Приложение 1
к постановлению Правления
Пенсионного фонда России
от 9 сентября 2016 г. № 849п

В		
	(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от финансирования
накопительной пенсии и направлении на финансирование
страховой пенсии 6,0 процента индивидуальной части
тарифа страхового взноса

	 — заявление подается застрахованным лицом лично	

	 — заявление подается представителем застрахованного лица	

(нужное отметить знаком X)

	,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)		

(число, месяц, год рождения)	

	Пол:	мужской		

	женский		
	(нужное отметить знаком Х)	

(номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования)	

Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

	,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)		

(число, месяц, год рождения)	

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица		
	
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)	
	.	

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица		
	
(наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок действия)	

	
	,	
поручаю Пенсионному фонду Российской Федерации, начиная со следующего календарного года, направлять на финансирование страховой пенсии полную сумму страховых взносов на обязательное пенсионное страхование индивидуальной части тарифа страхового взноса и отказываюсь от финансирования накопительной пенсии за счет страховых взносов на обязательное пенсионное страхование.

(дата заполнения заявления)		(подпись застрахованного лица/представителя застрахованного лица)	

						

						
						
	Служебные отметки Пенсионного фонда			Место удостоверительной надписи		
	Российской Федерации