В отделение Пенсионного Фонда России 
по Ненецкому автономному округу
                                                                                              
от ____________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                 ________________________________________
                                 ________________________________________
                            проживающего по адресу__________________
                                 ________________________________________
                         Дата рождения___________________________
                                         Документ, удостоверяющий личность:
                                 наименование___________________________,
                                 серия__________ N _____________________,
                                 выдан___________________________________
                           (наименование органа, выдавшего документ,
                            удостоверяющий личность, дата выдачи)
                           Телефон: (код города)___________________

                            Страховое свидетельство государственного
                           пенсионного страхования (страховой номер
                        индивидуального лицевого счета)
                      N ______________________________ 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу запросить______________________________________________________
(справка о видах и размерах получаемых пенсий и иных выплат, справка, подтверждающая право федерального льготника на получение набора социальных услуг)
за период: ________________________________________________________________
для предоставления государственной услуги «предоставление застрахованным лицам информации (справок) о видах и размерах получаемых пенсий и иных выплат, а также информации, подтверждающей право федерального льготника на получение набора социальных услуг».
Даю согласие на обработку своих персональных данных.
Мои персональные данные могут использоваться для сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), передачи в учреждения, связанные технологическим процессом обработки персональных данных по предоставлению КАУ «МФЦ» комплексных услуг в режиме «одного окна» при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». 
Приложение: (в случае наличия)
        
___________________________________________________________________________
Дата, подпись заявителя, расшифровка ФИО
* В случае подачи заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени заявителя и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица