Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий 
по государственному пенсионному обеспечению
Форма
В  ГУ-Управление Пенсионного фонда России в Ненецком автономном округе
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ПЕНСИИ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета 	,

принадлежность к гражданству 	,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства  

	,

адрес места пребывания  

	,

адрес места фактического проживания  

	,

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства  

	,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства  

	,

адрес места пребывания  

	,

адрес места фактического проживания  

	,

номер телефона  	,

адрес электронной почты  

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Срок действия документа (при наличии)		
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства  

	,

адрес места пребывания  

	,

адрес места фактического проживания  

	,

адрес места нахождения организации  

	,

номер телефона  

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия документа (при наличии)		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		

3. Прошу доставлять пенсию (иную выплату):		пенсионеру;		представителю	
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
			через организацию почтовой связи:			
			(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)		
			путем вручения в кассе организации		
			путем вручения на дому			
				(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)		

			через кредитную организацию:			
				(указывается полное наименование кредитной организации)		
			на счет			
				(указывается номер счета получателя)		

			через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:		
					
			(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)		
			путем вручения в кассе организации		
			путем вручения на дому			
				(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)		

	прошу запросить мое выплатное дело для постановки на учет в территориальном органе ПФР	
по новому месту жительства (пребывания, фактического проживания).
4. Я предупрежден(а), что с организацией, выбранной мной для доставки пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ. До заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию:
	пенсионеру;		представителю (сделать отметку в соответствующем квадрате)	
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
			через организацию почтовой связи:			
			(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)		
			путем вручения в кассе организации		
			путем вручения на дому			
				(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)		

			через кредитную организацию:			
				(указывается полное наименование кредитной организации)		
			на счет			
				(указывается номер счета получателя)		

			через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:		
					
			(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)		
			путем вручения в кассе организации		
			путем вручения на дому			
				(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)		
5. Я предупрежден(а):
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение (продление) их выплаты, а также об изменении места жительства не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 – 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона 
от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ, части 1 – 5 статьи 15 Федерального закона 
от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ);
б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ 
«О государственной социальной помощи»);
в) о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ);
г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ);
д) о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации указывать номинальный счет;
е) о возможности доставки пенсии только через организацию, с которой органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ;
ж) о направлении выплатного дела в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации в соответствии с адресом, выбранным мной для доставки пенсии;
з) о необходимости в случае получения социальной пенсии, предусмотренной Федеральным законом 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ, через кредитную организацию при отсутствии подтвержденного регистрацией места жительства в Российской Федерации ежегодно подтверждать постоянное проживание в Российской Федерации гражданина Российской Федерации путем подачи лично заявления о подтверждении постоянного проживания в Российской Федерации гражданина Российской Федерации, получающего социальную пенсию, в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.
Мною получены разъяснения положений, содержащихся в пунктах 5 – 5.2, 5.4 и 5.5 
статьи 30.5 Федерального закона от 27 июня 2011 г. № 161-ФЗ «О национальной платежной системе», предусматривающих использование национальных платежных инструментов при осуществлении выплаты и доставки пенсий и иных социальных выплат.
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема 
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

	.
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):	

	на адрес электронной почты	
	,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи	
	.
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
С положениями, указанными в пункте 6 настоящего заявления, ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)	

Заявление и документы гражданки (на)		зарегистрированы	

	      Принял				
(регистрационный номер заявления)		(дата приема заявления)		(подпись специалиста)