В ГКУ НАО "ОСЗН"
                         от _____________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)
                         ________________________________________________
                                        паспорт, серия, номер
                         ________________________________________________
                                          кем и когда выдан
                         ________________________________________________
                                       орган, выдавший паспорт
                         ________________________________________________
                                          адрес регистрации
                         ________________________________________________
                                              телефон

                                 Заявление
                  о возмещении расходов на оплату жилого
                      помещения и коммунальных услуг

     В    соответствии    с    законом    Ненецкого   автономного  округа
от 20.12.2013 N 121-оз "О мерах  социальной поддержки отдельных категорий
граждан, проживающих на территории Ненецкого автономного округа" ________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
               (указать, какие расходы подлежат возмещению)
в сумме _________________________________________________________ рублей.

     Денежные средства прошу ____________________________________________
                               (указать: перечислить на лицевой счет в
                            кредитном учреждении или осуществить доставку
                                 почтовым переводом через организацию
                                      федеральной почтовой связи)
_________________________________________________________________________
 (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или
            наименование организации федеральной почтовой связи)
_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю документы:
     1. _________________________________________________________________
     2. _________________________________________________________________
     3. _________________________________________________________________

     Примечание.
     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих
персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,
уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу
лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств
автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях
предоставления выплат и с целью статистических исследований.
     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,
включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других
представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.
Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также
в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.
     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления
письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае
уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а
персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с
даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что
указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной
цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме
государственное    казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа
"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место
жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего
счета в кредитной организации.

"___" ______________ ____ г.                    _________________________
                                                    (подпись заявителя)