___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (ПЕРЕВОДЕ С ОДНОЙ ПЕНСИИ НА ДРУГУЮ)

1. Я, _____________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________
Принадлежность к гражданству:
___________________________________________________________________________
                    (указывается гражданство заявителя)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства        _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания        _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона                _____________________________________________
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства:
___________________________________________________________________________
               (указывается на русском и иностранном языках)
___________________________________________________________________________
адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:
___________________________________________________________________________

    Наименование документа,     
    удостоверяющего личность    		
Серия, номер                    		 Дата выдачи 		
Кем выдан                       		
Дата рождения                   		
Место рождения                  		

                          ┌─┐             ┌─┐
Пол:                 муж. │ │        жен. │ │ (нужное отмечается знаком V)
                          └─┘             └─┘
                          ┌─┐             ┌─┐
В настоящее время работаю │ │  не работаю │ │ (нужное отмечается знаком V)
                          └─┘             └─┘
На моем иждивении находятся ________________ нетрудоспособных членов семьи.
      (указать количество, в случае отсутствия ставится слово "нет")
2. Представитель гражданина или законный представитель  несовершеннолетнего
или недееспособного лица                (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства        _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания        _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона                _____________________________________________

     Наименование документа,    
    удостоверяющего личность    		
Серия, номер                    		 Дата выдачи 		
Кем выдан                       		
Дата рождения                   		
Место рождения                  		

       Наименование документа,        
      подтверждающего полномочия      
            представителя             		
Серия,      
номер       		Дата   
выдачи 		Срок     
действия 		
Кем выдан   		

___________________________________________________________________________
         (указываются банковские реквизиты законного представителя
                         из числа юридических лиц)
3. Прошу:        (отмечается знаком V и заполняется нужное)
┌─┐
│ │ назначить _____________________________________________________________
└─┘            (указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости,
                    доля страховой части трудовой пенсии по старости)
в соответствии с __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─┐
│ │ назначить страховую часть трудовой пенсии по старости;
└─┘
┌─┐ назначить страховую часть трудовой пенсии по  старости  за  исключением
│ │ фиксированного базового размера трудовой пенсии по старости;
└─┘
┌─┐ назначить страховую часть трудовой пенсии по старости  с  учетом  п. 21
│ │ ст. 14 Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации";
└─┘
┌─┐
│ │ назначить накопительную часть трудовой пенсии по старости;
└─┘
┌─┐
│ │ назначить накопительную часть трудовой пенсии по инвалидности;
└─┘
┌─┐
│ │ назначить трудовую пенсию по инвалидности;
└─┘
┌─┐
│ │ назначить трудовую пенсию по случаю потери кормильца;
└─┘
┌─┐
│ │ произвести перевод с _________________________________________________,
└─┘                      (указывается вид пенсии, с которой осуществляется
                                            перевод)
назначенной в соответствии с ______________________________________________
___________________________________________________________________________
на пенсию __________________________________ в соответствии с _____________
               (указывается вид пенсии,
          на которую осуществляется перевод)
__________________________________________________________________________;
┌─┐
│ │ произвести перевод с _________________________________________________,
└─┘                      (указывается вид пенсии, с которой осуществляется
                                            перевод)
назначенной в соответствии с ______________________________________________
___________________________________________________________________________
на пенсию по линии ________________________________________________________
                      (указывается вид пенсии, на которую осуществляется
                                           перевод)
__________________________________________________________________________;

Сообщаю, что ранее пенсия по другому основанию или от другого ведомства
    ┌─┐               ┌─┐
    │ │ назначалась   │ │ не назначалась    (нужное отмечается знаком V)
    └─┘               └─┘
┌─┐
│ │ отказываюсь от ранее назначенной пенсии
└─┘
┌─┐ Я согласен на перерасчет   размера  пенсии  в  сторону  увеличения  при
│ │ установлении    более   высокой   группы   инвалидности   (установления
└─┘ инвалидности  впервые),  достижении  возраста 80 лет, изменении причины
    инвалидности
┌─┐ установить федеральную социальную доплату к пенсии
│ │ (если общая сумма моего материального обеспечения не достигнет величины
└─┘ прожиточного минимума пенсионера в субъекте Российской Федерации)

4. Я предупрежден:
    о  необходимости   безотлагательно   извещать   территориальный   орган
Пенсионного фонда Российской Федерации  об  обстоятельствах,  влекущих   за
собой  изменение   размера   пенсии   или  прекращение  ее  выплаты,  и  об
ответственности за достоверность сведений,  содержащихся  в  представленных
(представляемых)   документах,   в   соответствии   с  п. 4 ст. 23 и ст. 25
Федерального   закона  "О трудовых  пенсиях  в  Российской Федерации"  и  в
соответствии со ст. 24 Федерального закона "О  государственном   пенсионном
обеспечении в Российской Федерации";
    о  необходимости   безотлагательно   извещать   территориальный   орган
Пенсионного фонда Российской Федерации о  поступлении  на  работу  и  (или)
выполнении иной деятельности, в  период  осуществления  которой  я  подлежу
обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других  обстоятельств,
влекущих изменение размера  федеральной  социальной  доплаты к  пенсии  или
прекращение ее выплаты; <*>
    об  осуществлении корректировки размера страховой части трудовой пенсии
по старости, трудовой пенсии по инвалидности  (за исключением лиц, имеющих
право на установление (перерасчет) доли страховой части трудовой пенсии  по
старости в  порядке,   предусмотренном  статьями  17.1 и 17.2  Федерального
закона "О трудовых пенсиях в Российской  Федерации")  в соответствии с п. 5
ст. 17 Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской  Федерации"  по
данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного
пенсионного страхования, которые не были учтены  при  определении  величины
суммы расчетного пенсионного  капитала  для  исчисления  размера  страховой
части трудовой пенсии по старости или трудовой пенсии по  инвалидности  при
их назначении, переводе с одного вида трудовой пенсии на трудовую пенсию по
старости или трудовую пенсию по инвалидности, перерасчете в  соответствии с
пунктами 3 и 4 статьи 17 Федерального  закона  от 17.12.2001  и  предыдущей
корректировке;
    о необходимости в случае оформления доверенности на  получение  пенсии,
срок действия  которой  превышает  один  год,  ежегодного  представления  в
территориальный орган Пенсионного  фонда  Российской  Федерации  документа,
подтверждающего факт регистрации по  месту  получения  пенсии  (п. 6 ст. 18
Федерального закона "О трудовых пенсиях  в  Российской  Федерации",  ст. 24
Федерального закона "О государственном пенсионном обеспечении в  Российской
Федерации");
    об  определении   размера   взноса   на  софинансирование  формирования
пенсионных  накоплений   без  применения  п. 2 ст. 13  Федерального  закона
"О дополнительных страховых взносах на накопительную часть трудовой  пенсии
и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений"  (для  лиц,
обратившихся  по  достижении  общеустановленного  пенсионного  возраста  за
трудовой  пенсией   по  старости  или  одной  из  ее  частей,  при  наличии
правоотношений по обязательному  пенсионному  страхованию  в  целях  уплаты
дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой  пенсии  в
соответствии с указанным Федеральным законом)".
___________________________________________________________________________
                            (указывается иное)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. К заявлению прилагаю документы:

 N  
п/п 	                       Наименование документа                       	

		

    С положениями, указанными  в пункте  4  заявления о  назначении  пенсии
(переводе на другую пенсию), ознакомлен(а).

   Дата заполнения   
      заявления      	   Подпись заявителя   
    (представителя)    	    Расшифровка подписи    
    (фамилия, инициалы)    	

--------------------------------
<*> Для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".