___________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления, в который подается заявление)
от ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)
    Паспорт: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
    Способ уведомления о принятых решениях: _______________________________
___________________________________________________________________________
       (по телефону, посредством направления электронного сообщения,
             почтовым отправлением с уведомлением о вручении)
    Почтовый адрес: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Контактный телефон: ___________________________________________________
    Адрес электронной почты: ______________ @ _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              О БЕСПЛАТНОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

    Прошу принять нашу семью в составе:
    - супруг (а) (одинокая мать (одинокий отец)):
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
    - дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)
4. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)
на   учет  в  целях  бесплатного   предоставления  в  общую   собственность
(совместную, долевую) земельного участка для ______________________________
___________________________________________________________________________
          (указать цель: индивидуального жилищного строительства)
    Место  жительства  членов  многодетной семьи (супруга (и) либо одинокой
матери  (одинокого  отца))  на  территории   Ненецкого  автономного  округа
на протяжении 10 лет: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    На дату подачи настоящего заявления подтверждаю, что:
    1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;
    2)  члены  многодетной  семьи  (супруг (а) либо одинокая мать (одинокий
отец))  проживают  на  территории  Ненецкого автономного округа не менее 10
лет;
    3)  члены  многодетной  семьи  (супруг (а) либо одинокая мать (одинокий
отец))  не  имеют  на  территории  Ненецкого  автономного  округа земельных
участков  в  собственности, на праве пожизненного наследуемого владения или
постоянного (бессрочного) пользования.
    Предупрежден о последствиях (ответственности) за предоставление ложной
информации   и  недостоверных  сведений.  Ознакомлен  с  законом  Ненецкого
автономного  округа  от  15.11.2011  N  79-ОЗ  "О бесплатном предоставлении
земельных  участков  многодетным  семьям в  Ненецком  автономном  округе" и
постановлением  Администрации Ненецкого  автономного  округа  от 14.12.2011
N 290-п "Об  утверждении  Положения  о бесплатном  предоставлении земельных
участков многодетным семьям в Ненецком автономном округе".
    Предупрежден  о  том, что выявление не соответствующих действительности
сведений  в документах, по результатам рассмотрения которых моя семья будет
принята  на  учет  в  целях  бесплатного предоставления земельного участка,
является основанием для снятия нашей семьи с такого учета.
    Даю  согласие  на  обработку  своих  персональных данных и персональных
данных супруга (и) (при наличии), детей, проверку представленных сведений и
получение необходимых документов в отношении членов моей семьи.
    К заявлению прилагаются:
    1. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
    2. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
    3. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
    4. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
    5. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
    6. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
    7. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
    8. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

____________________   (_________________________________)
      (подпись)              (расшифровка подписи)
____ ___________ 20 __ г.