В ГКУ НАО "ОСЗН"
                                         от _______________________________
                                               (фамилия, имя, отчество
                                              (при наличии) получателя)
                                          _________________________________
                                               (паспорт, серия, номер)
                                          _________________________________
                                                 (кем и когда выдан)
                                          _________________________________
                                              (орган, выдавший паспорт)
                                          _________________________________
                                                 (адрес регистрации)
                                          _________________________________
                                                     (телефон)

                                 Заявление
                     о предоставлении подъемных выплат

    В  соответствии  с  государственной  программой  Ненецкого  автономного
округа "Оказание содействия добровольному переселению в Ненецкий автономный
округ  соотечественников,  проживающих  за  рубежом,  на 2016 - 2020 годы",
утвержденной  постановлением  Администрации  Ненецкого  автономного  округа
от 17.11.2015 N 367-п, прошу предоставить _________________________________
___________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
                предполагаемого получателя подъемных выплат)
подъемные выплаты на меня и членов моей (его) семьи:

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства	

			

    Подъемные выплаты прошу выплатить (ненужное зачеркнуть):
    - по месту получения пенсии
    - на указанный счет N _________________________________________________
                               (номер банковского счета, наименование и
___________________________________________________________________________
                     реквизиты кредитной организации)
    Документ, являющийся результатом предоставления государственной услуги,
прошу:
┌──┐ выдать непосредственно в Учреждении. В случае невозможности вручения
└──┘ в Учреждении в установленный срок, направить почтовым отправлением
┌──┐
└──┘ направить почтовым отправлением
┌──┐
└──┘ выдать через МФЦ
┌──┐
└──┘ через Региональный портал

    В   случае   изменения   сведений,   указанных  в  представляемых  мною
документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

    К заявлению прилагаю документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________

    Примечание.
    Выражаю   свое   согласие   (далее   -  согласие)  на  обработку  своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование,   распространение   (передачу   определенному   кругу  лиц),
блокирование,  уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и  без  использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью
статистических исследований.
    Перечень  персональных  данных,  на  обработку которых дается согласие,
включает  в  себя  любую  информацию,  представляемую  в заявлении и других
представляемых  в  уполномоченный  орган документах в указанных выше целях.
Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в
течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.
    Заявитель   может   отозвать   настоящее   согласие  путем  направления
письменного  заявления в уполномоченный орган, в этом случае уполномоченный
орган  прекращает  обработку  персональных  данных,  а  персональные данные
подлежат  уничтожению  не  позднее  чем  через  3  года  с даты прекращения
обязательств  сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что  указанные выше
персональные  данные  являются  необходимыми для заявленной цели обработки.
Обязуюсь   своевременно   уведомлять  в  письменной  форме  государственное
казенное  учреждение  Ненецкого  автономного  округа  "Отделение социальной
защиты  населения"  о  выезде  на  постоянное  место  жительства за пределы
Ненецкого   автономного   округа,  изменении  текущего  счета  в  кредитной
организации.

    "___" __________ ____ г. _________________________________
                                   (подпись заявителя)