Руководителю
Департамента здравоохранения, 
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа

от ____________________________
(ф.и.о.)
______________________________
(фактический адрес проживания)
______________________________
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить меня, ___________________________________________________ 
(ф.и.о.)
на учет и включить в состав участников подпрограммы «Социальная поддержка граждан, участвующих в ипотечном жилищном кредитовании» государственной программы Ненецкого автономного округа «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан, проживающих в Ненецком автономном округе».
Для подтверждения моего права на участие в подпрограмме сообщаю следующую информацию:
1)	состав семьи (указываются данные о заявителе и членах его семьи):
№ 
п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Дата  
рождения
(число, 
месяц, 
год)	Степень
родства	Адрес фактического места жительства 	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8
					
9					
2)	сведения о жилых помещениях на территории Ненецкого автономного округа, нанимателем или собственником которых являюсь я и/или члены моей семьи:
№ 
п/п	Жилое помещение   
(комната, квартира,
дом и т.д.)	Адрес нахождения жилого помещения	ФИО нанимателя  
(собственника) жилого помещения	Правоустанавливающие 
документы на жилое помещение и их    
реквизиты      
	Общая 
площадь
жилого помещения,  кв. м	
1						
2						
3						
4						
…						

3) период моего проживания на территории Ненецкого автономного округа             с ______ по ______, с ______ по ______, с ______ по ______, в совокупности - ______ лет, что подтверждается ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

      (указываются документы, подтверждающие место жительства на территории Ненецкого автономного округа)

4)	я _______________ первоочередное право на получение социальной поддержки
                     (имею/не имею)
в рамках подпрограммы. 
В случае возникновения у меня первоочередного права на получение социальной поддержки, либо в случае утраты мною такого права, обязуюсь представить в Департамент соответствующее заявление и документы (их копии), подтверждающие данный факт;

5) я и/или члены моей семьи за последние 5 лет: ______________________________
                                                                                                                                             (заполняется заявителем собственноручно _____________________________________________________________________________
   и указывается, совершались (перечисляются сделки с указанием адреса жилого помещения) или не совершались сделки 
_____________________________________________________________________________;
             с жилыми помещениями, расположенными на территории Ненецкого автономного округа)
6) я (мы) достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю (ем);

7) я (мы) выражаю (ем) свое согласие (далее - согласие) на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (передачу определенному кругу лиц), блокирование,  уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств в целях постановки меня (нас) на учет и в последующем в целях получения социальной поддержки. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и других  представляемых в ГКУ НАО «Отделение социальной защиты населения» (далее – уполномоченный орган) документах в указанных выше целях. Согласие действует в течение всего срока предоставления социальной поддержки, а также в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон. Я (мы) уведомлен (ы), что можем отозвать настоящее согласие путем направления письменного заявления в уполномоченный орган, в этом случае уполномоченный орган прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств сторон. Я (мы) соглашаемся с тем, что указанные выше персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки;

8) к заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________ 

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________________

10. _______________________________________________________________________

11. _______________________________________________________________________

12. _______________________________________________________________________

13. _______________________________________________________________________

14. _______________________________________________________________________
      15.__________________________________________________________________________

16.__________________________________________________________________________

17.__________________________________________________________________________
 
18.__________________________________________________________________________

19.__________________________________________________________________________

20.__________________________________________________________________________

21.__________________________________________________________________________

22.__________________________________________________________________________

	
Подпись заявителя ____________/____________________

Дата _____________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

________________ (_________________________________) _______________
	подпись					ф.и.о.					дата
________________ (_________________________________) _______________
	подпись					ф.и.о.					дата
________________ (_________________________________) _______________
	подпись					ф.и.о.					дата
________________ (_________________________________) _______________
	подпись					ф.и.о.					дата