В ГКУ НАО "ОСЗН"
                                         от _______________________________
                                               (фамилия, имя, отчество
                                               (при наличии) получателя)
                                          _________________________________
                                                 (паспорт, серия, номер)
                                          _________________________________
                                                  (кем и когда выдан)
                                          _________________________________
                                               (орган, выдавший паспорт)
                                          _________________________________
                                                 (адрес регистрации)
                                          _________________________________
                                                    (телефон)

                                 Заявление

    Прошу Вас назначить ___________________________________________________
                         (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
дата рождения ________________ СНИЛС (при наличии) ________________________
зарегистрированному по адресу: ____________________________________________
                                (указывается: наименование населенного
___________________________________________________________________________
                       пункта, улица, дом, квартира)
ежемесячную   доплату  к  страховой  пенсии,  установленную  постановлением
Администрации Ненецкого автономного округа от 30.12.2008 N 245-п "О порядке
выплаты  ежемесячной доплаты к страховой пенсии лицам, награжденным медалью
"За  особые  заслуги  перед  Ненецким автономным округом", и лицам, которым
присвоено   почетное   звание  "Почетный  гражданин  Ненецкого  автономного
округа".
    Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):
    - по месту получения пенсии
    - на указанный счет N _________________________________________________
                             (номер банковского счета, наименование и
___________________________________________________________________________
      реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)
    В   случае   изменения   сведений,   указанных  в  представляемых  мною
документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.
    К заявлению прилагаю документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________

    Примечание.
    Выражаю   свое   согласие   (далее   -  согласие)  на  обработку  своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование,   распространение   (передачу   определенному   кругу  лиц),
блокирование,  уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и  без  использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью
статистических исследований.
    Перечень  персональных  данных,  на  обработку которых дается согласие,
включает  в  себя  любую  информацию,  представляемую  в заявлении и других
представляемых  в  уполномоченный  орган документах в указанных выше целях.
Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в
течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.
    Заявитель   может   отозвать   настоящее   согласие  путем  направления
письменного  заявления в уполномоченный орган, в этом случае уполномоченный
орган  прекращает  обработку  персональных  данных,  а  персональные данные
подлежат  уничтожению  не  позднее  чем  через  3  года  с даты прекращения
обязательств  сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что  указанные выше
персональные  данные  являются  необходимыми для заявленной цели обработки.
Обязуюсь   своевременно   уведомлять  в  письменной  форме  государственное
казенное  учреждение  Ненецкого  автономного  округа  "Отделение социальной
защиты  населения"  о  выезде  на  постоянное  место  жительства за пределы
Ненецкого   автономного   округа,  изменении  текущего  счета  в  кредитной
организации.

               "___" __________ ____ г. ___________________
                                        (подпись заявителя)