Форма № 1
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ
В орган регистрационного учета  

от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Прибыл(а) из  
(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки))
Законный представитель  
(указать: отец, мать, опекун, попечитель,

Ф.И.О., паспортные данные)
Прошу зарегистрировать по месту пребывания с “		”				г.	

по “		”				г.	
Жилое помещение предоставлено 
(Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)
Основание 
(документ, являющийся основанием для временного проживания)

Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д.  

ул.		дом		корпус		квартира		

Документ, удостоверяющий личность: вид		серия		№		

выдан		Код		
	(наименование органа, учреждения)			

Дата выдачи “		”				г.	

Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить по почте		выдать на руки		
Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть)  

Дата “		”				г.	
Подпись лица, предоставившего жилое помещение  

Документ, удостоверяющий его личность: вид		серия		№		

выдан		Код		
	(наименование органа, учреждения)			

Дата выдачи “		”				г.	
Подпись заявителя и лица, предоставившего жилое помещение, заверяю
	“		”				г.	
(подпись и Ф.И.О. должностного лица)	М.П.							
Принятое решение  

“		”				г.		
							(Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)	
Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания №