Приложение N 2

Утверждена
приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 18 марта 2014 г. N 193

Форма

                               ____________________________________________
                               полное наименование аккредитационного органа

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
     о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации

    Прошу выдать временное свидетельство о государственной аккредитации ___
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации
      или организации, осуществляющей обучение (далее - организация),
___________________________________________________________________________
         место нахождения организации в соответствии с ее уставом,
___________________________________________________________________________
      основной государственный регистрационный номер записи в Едином
                 государственном реестре юридических лиц,
___________________________________________________________________________
          идентификационный номер налогоплательщика организации,
___________________________________________________________________________
       код причины постановки на учет организации в налоговом органе
в связи с реорганизацией в форме присоединения ____________________________
                                                    полное наименование
___________________________________________________________________________
        организации (организаций), которая (которые) реорганизована
__________________________________________________________________________/
                  (реорганизованы) в форме присоединения
в связи с возникновением организации в результате реорганизации в форме ___
___________________________________________________________________________
             (слияние, разделение, выделение (нужное вписать),
___________________________________________________________________________
    полное наименование реорганизованной (реорганизованных) организации
___________________________________________________________________________
                               (организаций),
___________________________________________________________________________
 (реквизиты свидетельств(а) о государственной аккредитации, выданных(ого)
    реорганизованной (реорганизованным) организации (организациям) <1>,
___________________________________________________________________________
      (наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство
                    о государственной аккредитации) <1>
___________________________________________________________________________
в  отношении  образовательных  программ,  реализация которых осуществлялась
реорганизованной  (реорганизованными) организацией (организациями), которые
имели государственную аккредитацию:

                             Общее образование

N п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		

                       Профессиональное образование

N п/п	Укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования	Уровень образования	
	Код	Наименование		
1	2	3	4	
1.				
2.				

Номер контактного телефона (факса) организации ____________________________
Адрес электронной почты организации _______________________________________
Адрес   официального   сайта   в   информационно-телекоммуникационной  сети
"Интернет" организации ____________________________________________________

                                                     Сведения о филиале <2>

___________________________________________________________________________
   полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,
___________________________________________________________________________
            место нахождения филиала организации (при наличии),
___________________________________________________________________________
  код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту
                            нахождения филиала

                             Общее образование

N п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		

                       Профессиональное образование

N п/п	Укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования	Уровень образования	
	Код	Наименование		
1	2	3	4	
1.				
2.				

Номер контактного телефона (факса) филиала организации <2> ________________
Адрес электронной почты филиала организации (при наличии) <2> _____________
Адрес  официального   сайта   в   информационно-телекоммуникационной   сети
"Интернет" филиала организации (при наличии) <2> __________________________

Информацию   о   ходе   процедуры   выдачи   временного   свидетельства   о
государственной аккредитации:
┌─┐
│ │ прошу направить в адрес  организации  (филиала  организации)  на  адрес
└─┘ электронной почты ________________________;
┌─┐
│ │ направлять информацию о ходе процедуры выдачи временного  свидетельства
└─┘ о государственной аккредитации нет необходимости.

Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.

__________________  _____________________  ________________________________
   (наименование    (подпись руководителя    (фамилия, имя, отчество (при
     должности        организации) <3>           наличии) руководителя
   руководителя                                    организации) <3>
 организации) <3>

    М.П.

--------------------------------
<1> Реквизиты указываются по каждой реорганизованной организации.
<2> При наличии у организации филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.
<3> Для дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, представительства Российской Федерации при международной (межгосударственной, межправительственной) организации, имеющего специальное структурное образовательное подразделение, подписывается его руководителем (лицом, исполняющим его обязанности).