Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента природных ресурсов, экологии
и агропромышленного комплекса Ненецкого
автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Выдача разрешений
на выбросы вредных (загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух"

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                  Фирменный бланк Заявителя (при наличии)                │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                     В Департамент природных
                                     ресурсов, экологии и агропромышленного
                                     комплекса Ненецкого автономного округа

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о выдаче разрешения на выбросы загрязняющих
                       веществ в атмосферный воздух

    Наименование Заявителя <*> ____________________________________________
                                   (наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
      Ф.И.О индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
Наименование предприятия, отдельной производственной территории <*> _______
___________________________________________________________________________
Юридический адрес <*> _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес <*> ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Местонахождение источников выбросов, фактический адрес ____________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
    Государственный  регистрационный  номер  записи  регистрации Заявителя,
подтверждающий  факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) <*> ______________
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) <*> _______________________
Ф.И.О. руководителя организации ___________________________________________
    Направляем  в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения
на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух:
    1) опись прилагаемых материалов;
    2)   сведения   о  местонахождении  отдельной(ых)  производственной(ых)
площадки(ок):  (перечень  отдельных  производственных  площадок, по которым
испрашивается   разрешение  на  выброс  вредных  (загрязняющих)  веществ  в
атмосферный воздух).

________________________   ________________________   _____________________
(должность руководителя)    (подпись руководителя)    (расшифровка подписи)

М.П.
    --------------------------------
    <*> Поля, обязательные для заполнения.