Приложение N 4

Утверждена
приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 18 марта 2014 г. N 193

Форма
                               ____________________________________________
                               полное наименование аккредитационного органа

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о выдаче дубликата свидетельства о государственной
                  аккредитации (временного свидетельства
                      о государственной аккредитации)

    Прошу  выдать  дубликат  свидетельства  о  государственной аккредитации
(временного свидетельства о государственной аккредитации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации
  или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)/фамилия,
  имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя <1>, данные
   документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
 место нахождения организации в соответствии с ее уставом/место жительства
                     индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
      основной государственный регистрационный номер записи в Едином
     государственном реестре юридических лиц/основной государственный
       регистрационный номер записи в Едином государственном реестре
                     индивидуальных предпринимателей,
___________________________________________________________________________
  идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный
 номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета
   в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального
                             предпринимателя),
___________________________________________________________________________
       код причины постановки на учет организации в налоговом органе

                                                     Сведения о филиале <2>

___________________________________________________________________________
   полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,
___________________________________________________________________________
                   место нахождения филиала организации,
___________________________________________________________________________
  код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту
                            нахождения филиала
в связи с _________________________________________________________________
                 (указать причину для выдачи дубликата свидетельства
               о государственной аккредитации (временного свидетельства
                            о государственной аккредитации)

Номер   контактного    телефона    (факса)   организации   (индивидуального
предпринимателя) __________________________________________________________
Адрес  электронной  почты   организации  (индивидуального  предпринимателя)
(при наличии) _____________________________________________________________
Адрес  официального   сайта   в   информационно-телекоммуникационной   сети
"Интернет" организации (индивидуального предпринимателя) (при наличии) ____
___________________________________________________________________________

Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.

__________________  _____________________  ________________________________
   (наименование    (подпись руководителя    (фамилия, имя, отчество (при
     должности        организации <3>/           наличии) руководителя
   руководителя        индивидуального             организации <3>/
 организации) <3>     предпринимателя)     индивидуального предпринимателя)

    М.П.

--------------------------------
<1> Для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
<2> При наличии у организации филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.
<3> Для дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, представительства Российской Федерации при международной (межгосударственной, межправительственной) организации, имеющего специальное структурное образовательное подразделение, подписывается его руководителем (лицом, исполняющим его обязанности).