Государственное учреждение – Отделение Пенсионного фонда РФ по Архангельской области и Ненецкому автономному округу
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ, УСТАНОВЛЕННЫХ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ГРАЖДАНАМ ИЗ ЧИСЛА ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ

Прошу предоставить меры социальной поддержки, установленные законодательством Российской Федерации, гражданам из числа военнослужащих и членам их семей.
1. 
•	Я являюсь:
•	получателем услуги;
•	представителем

2. 
Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия 
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)

Адрес места жительства

Адрес места пребывания
Адрес места фактического проживания
Контактный телефон
Адрес электронной почты	

	
Являюсь пенсионером          Государственное учреждение – Отделение Пенсионного фонда РФ по Архангельской области и Ненецкому автономному округу

2.1
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
2.2
Сведения о получателе услуг:
Ф.И.О.		
СНИЛС		Пол	•	м	•	ж	
Наименование документа, подтверждающего личность 	Паспорт РФ	
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
2.3
Адрес места жительства

Адрес места пребывания
Адрес места фактического проживания		
Далее сделайте отметку в соответствующем квадрате, 
если одно или несколько из следующих утверждений о получателе услуг
 является верным на момент подачи заявления

3.
•	Назначение средств на проведение ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца

3.1 
•	Являюсь членом семьи погибшего (умершего), имеющим право на получение средств на проведение ремонта индивидуальных жилых домов
3.2     Сведения из справки о праве гражданина на получение средств на проведение ремонта индивидуальных жилых домов
Наименование документа		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

3.3  Степень родства:
3.3.1  
•	Супруг/супруга
Наименование документа	Свидетельство о браке	
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

3.3.2
•	Сын/дочь
Наименование документа	Свидетельство о рождении	
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
•	В возрасте от 18 до 23 лет
•	Обучаюсь по очной форме в общеобразовательной организации либо профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования
Наименование документа		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
•	Являюсь инвалидом с детства
•	Иное:
•	Решение суда о нахождении на иждивении погибшего (умершего) военнослужащего, сотрудника федерального органа исполнительной власти
3.4    Сведения о количестве граждан, зарегистрированных по месту жительства в жилом доме, подлежащем ремонту: _______________ граждан.
3.5 Сведения о других членах семьи, имеющих право на получение средств на проведение ремонта индивидуальных жилых домов:

3.5.1
Фамилия 
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Адрес места жительства	__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________	
3.5.2   Сведения из справки о праве гражданина на получение средств на проведение ремонта индивидуальных жилых домов

Наименование документа		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

3.5.3   Степень родства:
•	Супруг/супруга
Наименование документа	Свидетельство о браке	
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

•	Сын/дочь
Наименование документа	Свидетельство о рождении	
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
•	В возрасте до 18 лет;
•	В возрасте от 18 до 23 лет
•	Обучаюсь по очной форме в общеобразовательной организации либо профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования
Наименование документа		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
•	Являюсь инвалидом с детства
•	Иное:
•	Решение суда о нахождении на иждивении погибшего (умершего) военнослужащего, сотрудника федерального органа исполнительной власти
4.
•	Пособие на проведение летнего оздоровительного отдыха детей отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести, ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона

4.1    Сведения о военнослужащем (сотруднике)
4.1.1 Сведения о призыве военнослужащего (отца ребенка) на военную службу и прохождение им военной службы по призыву 
Наименование документа		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
4.1.2
•	Является инвалидом в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта.
4.1.3   Сведения о смерти
Наименование документа	Свидетельство о смерти	
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
4.1.4
•	Признан в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявлен умершим

4.2   Сведения о ребенке
4.2.1
Ф.И.О ребенка		
СНИЛС		Пол	•	м	•	 ж	
Наименование документа, подтверждающего личность ребенка	Свидетельство о рождении	
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
4.2.2
•	Адрес места жительства ребенка совпадает с адресом места жительства заявителя

Адрес места жительства		
Адрес места пребывания		
4.2.3
•	Назначена пенсия по случаю потери кормильца в Пенсионном фонде РФ.

5.
•	Компенсационная выплата в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти

5.1
•	Являюсь членом семьи погибшего (умершего)

Сведения из справки, подтверждающей право членов семьи на компенсационные выплаты 
Наименование документа	Справка	
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан	Военный комиссариат Архангельской области	
5.1.1 Степень родства:
•	Супруг/супруга
Наименование документа	Свидетельство о браке	
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

5.1.2
•	Родитель
Наименование документа	Свидетельство о рождении	
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

5.1.3
•	Сын/дочь
Наименование документа	Свидетельство о рождении	
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

5.1.4
•	Иное:
•	Решение суда о нахождении на иждивении погибшего (умершего) военнослужащего, сотрудника федерального органа исполнительной власти
5.2   Сведения о количестве граждан, зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации: 1 граждан.

5.3
•	Подтверждаю отсутствие вступившей в законную силу судебными актами непогашенной задолженности по оплате жилых помещений и коммунальных услуг за последние 3 года
5.4
•	Обучаюсь по очной форме в общеобразовательной организации либо профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования
Наименование документа		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

5.5
•	Являюсь инвалидом с детства
6.	

Ежемесячное пособие детям военнослужащих сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях) в части сотрудников, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

6.1    Сведения о погибшем (умершем)
6.1.1  Сведения о призыве отца ребенка на военную службу и прохождение им военной службы по призыву 

Наименование документа		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

6.1.2  Сведения о смерти

Наименование документа	Свидетельство о смерти	
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

6.1.4
•	Признан в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявлен умершим
6.1.5
•	Погиб (умер) при исполнении обязанностей военной службы (вследствие военной травмы)
6.2 
•	Являюсь инвалидом с детства (для детей старше 18 лет)
6.3
•	Обучаюсь по очной форме в общеобразовательной организации либо профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования (для детей старше 18 лет)

Наименование документа		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

6.4
•	Получаю пенсию по случаю потери кормильца в Пенсионном фонде Российской Федерации

7.	

  Ежемесячная денежная компенсация военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, и членам их семей

7.1	

 	Являюсь инвалидом вследствие военной травмы;

7.1.2 		Военная травма получена в период прохождения военной службы в ____________________________________________________________________________

Наименование документа		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

7.1.3  		Получаю пенсию в Пенсионный фонд Российской Федерации

7.2 	 Являюсь членом семьи погибшего (умершего)
Родственные отношения:
7.2.1	

 	Супруг/супруга
•	 Являюсь инвалидом
Наименование документа	Свидетельство о браке	
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
7.2.2	

  	Родитель
•	Являюсь инвалидом
Наименование документа	Свидетельство о рождении	
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
7.2.3	

      Сын/дочь
•	Являюсь инвалидом
Наименование документа	Свидетельство о рождении	
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
•	 Обучаюсь по очной форме в общеобразовательной организации либо профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования
Наименование документа		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
7.2.4	

Являюсь лицом, фактически воспитавшим и содержавшим военнослужащего:
Наименование документа	Решение суда	
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
7.3	

 		Получаю пенсию в Пенсионный фонд Российской Федерации
7.4      Сведения о погибшем (умершем)
7.4.1   Сведения о смерти
Наименование документа	Свидетельство о смерти	
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
7.4.2	

 	Признан в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявлен умершим
7.4.3	

  	Погиб (умер) при исполнении обязанностей военной службы (вследствие военной травмы)
7.4.4	 Военная травма получена в период прохождения военной службы в ____________________________________________________________________

8.  О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:
путем передачи текстовых сообщений:
•	путем передачи сообщений на адрес электронной почты _____________________;
•	путем отправки почтовых отправлений по адресу:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
•	В случае выявления недостоверности представленных сведений о документах, подтверждающих право на меры социальной поддержки, обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.

10. Я предупрежден(а):
•	О необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влияющих на изменение размеров мер социальной поддержки, а также влекущих прекращение их выплаты;
•	В случае получения излишних сумм выплаты мер социальной поддержки в связи с несообщением о наступлении вышеуказанных обстоятельств, на меня возложена обязанность о возмещении причиненного ПФР ущерба.

11. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа осуществления выплаты

11.1
•	Через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
Номер счета получателя		

11.2
•	Через почтовое отделение:
Адрес получателя
Номер почтового отделения
	_____________________________________
_____________________________________
	
11.3
•	Через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии и иных выплат
Наименование организации
	_____________________________________

12.
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина 
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)	

Заявление и документы гражданки (на)		зарегистрированы	

	      Принял				
(регистрационный номер заявления)		(дата приема заявления)		(подпись специалиста)