В ГКУ НАО "ОСЗН"
                                         от _______________________________
                                                (фамилия, имя, отчество
                                               (при наличии) получателя)
                                          _________________________________
                                                 паспорт, серия, номер
                                          _________________________________
                                                  кем и когда выдан
                                          _________________________________
                                               орган, выдавший паспорт
                                          _________________________________
                                                   адрес регистрации
                                          _________________________________
                                                        телефон

                                 Заявление

    В  соответствии  со  статьей  4.6  закона  Ненецкого автономного округа
от   27.02.2009   N   13-ОЗ  "О  дополнительных  мерах социальной поддержки
отдельных   категорий   граждан   и   порядке  наделения  органов  местного
самоуправления    отдельными    государственными   полномочиями   Ненецкого
автономного   округа   по   предоставлению  дополнительных  мер  социальной
поддержки" прошу предоставить мне
___________________________________________________________________________
                              (ФИО заявителя)
единовременную  социальную  помощь  в  сумме  ___________ рублей в связи со
смертью (гибелью) гражданина _____________________________________________,
                                       (ФИО умершего (погибшего)
постоянно   проживавшего  на  территории  Ненецкого  автономного  округа  в
__________________________________________________________________________,
              (населенный пункт Ненецкого автономного округа)
в виде ____________________________________________________________________
       (вид компенсации расходов, указанных в пунктах 1 - 3 части 1 статьи
          4.6 закона Ненецкого автономного округа от 27.02.2009 N 13-ОЗ
         "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий
           граждан и порядке наделения органов местного самоуправления
          отдельными государственными полномочиями Ненецкого автономного
         округа по предоставлению дополнительных мер социальной поддержки")
    Единовременную денежную выплату прошу
___________________________________________________________________________
    (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить
 доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
(номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или наименование
                  организации федеральной почтовой связи)

    К заявлению прилагаю документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________

    Примечание.
    Выражаю   свое   согласие   (далее   -  согласие)  на  обработку  своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование,   распространение   (передачу   определенному   кругу  лиц),
блокирование,  уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и  без  использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью
статистических исследований.
    Перечень  персональных  данных,  на  обработку которых дается согласие,
включает  в  себя  любую  информацию,  представляемую  в заявлении и других
представляемых  в  уполномоченный  орган документах в указанных выше целях.
Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в
течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.
    Заявитель   может   отозвать   настоящее   согласие  путем  направления
письменного  заявления в уполномоченный орган, в этом случае уполномоченный
орган  прекращает  обработку  персональных  данных,  а  персональные данные
подлежат  уничтожению  не  позднее  чем  через  3  года  с даты прекращения
обязательств  сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что  указанные выше
персональные  данные  являются  необходимыми для заявленной цели обработки.
Обязуюсь   своевременно   уведомлять  в  письменной  форме  государственное
казенное  учреждение  Ненецкого  автономного  округа  "Отделение социальной
защиты  населения"  о  выезде  на  постоянное  место  жительства за пределы
Ненецкого   автономного   округа,  изменении  текущего  счета  в  кредитной
организации.

"___" __________ ____ г. _____________________
                          (подпись заявителя)