В ГКУ НАО "ОСЗН"
                                         от _______________________________
                                                (фамилия, имя, отчество
                                               (при наличии) получателя)
                                         __________________________________
                                                  паспорт, серия, номер
                                         __________________________________
                                                    кем и когда выдан
                                         __________________________________
                                                 орган, выдавший паспорт
                                         __________________________________
                                                    адрес регистрации
                                         __________________________________
                                                         телефон

                                 Заявление
            о предоставлении социального пособия на погребение

    В  соответствии  с  пунктом  3 Порядка назначения и выплаты социального
пособия  на  погребение  или  возмещение стоимости гарантированного перечня
услуг  на  погребение, утвержденного постановлением Администрации Ненецкого
автономного  округа  от  05.03.2014  N  81-п, прошу предоставить социальное
пособие на погребение______________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
__________________________________________________________________________.
                    получателя государственной услуги)
    СНИЛС (при наличии)___________________________________________________.
    Денежные средства прошу _______________________________________________
___________________________________________________________________________
    (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить
 доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
  (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или
           наименование организации федеральной почтовой связи)

    К заявлению прилагаю документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
    Я  проинформирован, что результат предоставления государственной услуги
будет направлен мне в личный кабинет на Региональный портал государственных
и муниципальных услуг.
    Прошу    выдать   документ,   являющийся   результатом   предоставления
государственной услуги (заполняется по желанию заявителя)

	в Учреждении;	
	в МФЦ.	

    Примечание.
    Выражаю   свое   согласие   (далее   -  согласие)  на  обработку  своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование,   распространение   (передачу   определенному   кругу  лиц),
блокирование,  уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и  без  использования  таких  средств  в  целях  предоставления социального
пособия и с целью статистических исследований.
    Перечень  персональных  данных,  на  обработку которых дается согласие,
включает  в  себя  любую  информацию,  представляемую  в заявлении и других
представляемых  в  Учреждение  документах  в указанных выше целях. Согласие
действует  в  течение  всего срока предоставления выплат, а также в течение
трех лет с даты прекращения обязательств сторон.
    Заявитель   может   отозвать   настоящее   согласие  путем  направления
письменного  заявления в уполномоченный орган, в этом случае уполномоченный
орган  прекращает  обработку  персональных  данных,  а  персональные данные
подлежат  уничтожению  не  позднее  чем  через  3  года  с даты прекращения
обязательств  сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что  указанные выше
персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"___" __________ 20__ г.  ______________________    _______________________
                           (подпись заявителя)       (расшифровка подписи)