В Администрацию муниципального района
                                ___________________________________________
                                (уполномоченный орган на выдачу разрешения)
                                "Заполярный район"
                                ___________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    _______________________________________________________________________
          (наименование организации - владельца рекламной конструкции
                  или Ф.И.О. владельца рекламной конструкции)
в лице ___________________________________________________________________,
                                     (Ф.И.О.)
действующего на основании ________________________________________________,
                                (документ, подтверждающий полномочия)
просит выдать разрешение на установку рекламной конструкции.
    ИНН заявителя _________________________________________________________
    Банковские   реквизиты   юридического   лица   или   физического  лица,
зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя: ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Местонахождение: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (почтовый адрес, местонахождение)
    Контактный телефон ____________________________ Факс __________________
    Характеристика рекламной конструкции:
    вид рекламной конструкции
___________________________________________________________________________
    габариты рекламной конструкции
___________________________________________________________________________
    размер информационного поля
___________________________________________________________________________
    количество сторон
___________________________________________________________________________
    общая площадь информационного(ых) поля(ей)
___________________________________________________________________________
    наличие подсветки
___________________________________________________________________________
    место установки
___________________________________________________________________________
    Получение согласований с согласующими организациями осуществляется:
___________________________________________________________________________
                    (Администрацией Заполярного района,
                заявителем самостоятельно (нужное вписать))

    Приложения: в одном экземпляре на ___ листах.

    "__" __________ 20__ г.       _______________     (___________________)
           (дата)                    (подпись)        (расшифровка подписи)

    М.П.