Приложение № 5
                                                                  к Правилам выпуска и реализации государственных
                                                                  жилищных сертификатов в рамках реализации
                                                                  подпрограммы “Выполнение государственных
                                                                  обязательств по обеспечению жильем категорий
                                                                  граждан, установленных федеральным
                                                                  законодательством” федеральной целевой программы
                                                                  “Жилище” на 2015 – 2020 годы
                                                                                  (в ред. Постановления Правительства РФ от 23.09.2015 № 1013)

Руководителю Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа .
(руководителю органа местного самоуправления, подразделения)
от гражданина(ки)  Иванова Ивана Ивановича
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу п. Искателей,                                           ул. Россихина д. 12, кв. 16
(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
Прошу выдать мне,  Иванову Ивану Ивановичу 	,
(ф.и.о.)
паспорт	11 11 000000 	, выданный	Управлением внутренних дел Ненецкого 	
автономного округа Архангельской области	
“	05	”	июня		2000	г., государственный жилищный сертификат для приобретения	
жилого помещения на территории               Московской области 

(наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг)  Иванова Мария Ивановна 	,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт	22 22 000000	, выданный	ОФМС России по Ненецкому 	
автономному округу	
“	02	”	июня 		2010	г., проживает по адресу		
	;

дети:
нет 	,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)  	, выданный

	“		”				г.,	
проживает по адресу  	;

	,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)  	, выданный

	“		”				г.,	
проживает по адресу  	.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
	,
(ф.и.о., дата рождения, степень родства)
паспорт		, выданный		
“		”				г.	

В соответствии с Федеральным законом от 25.10.2002 № 125-ФЗ                    отношусь
(наименование нормативного акта)

к категории   «пенсионеры» 
(наименование категории граждан, имеющих право на получение социальной выплаты за счет
	
средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)
признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении
жилых помещений, социальной выплаты) и состою в очереди

с “	01	”	августа 		1998	г. в	 Администрации Ненецкого автономного 	.	

округа	(место постановки на учет)
		
I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).
(ненужное зачеркнуть)
Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:
№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения,
кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности	
1	
нет
					
2	

3	

II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи  не получались
(указывается “не получались” или “получались”, в случае получения

денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты,
	.
в случае получения государственного жилищного сертификата – орган, выдавший сертификат,
серия и номер сертификата)
III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность), совершал (не совершал).
(ненужное зачеркнуть)
Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):
№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения,
кв. м	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки	
1	

Иванова Мария Ивановна

	

Жена	
Ненецкий АО п. Искателей, ул. Россихина, д. 5, кв. 100	
Жилая, 
49,5 кв.м.	
Договор купли продажи от 05.06.2001 г. 	
2	

					
3	

					
4	

					
Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.
Я,  Иванов Иван Иванович	,
(ф.и.о.)
предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.
С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.
					
(ф.и.о. заявителя)		(подпись)		(дата)	

Члены семьи с заявлением согласны:
1)				;	
	(ф.и.о.)		(подпись)		
2)				;	
	(ф.и.о.)		(подпись)		
3)				;	
	(ф.и.о.)		(подпись)		
4)				.	
					
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)  Копия паспорта реквизиты	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)  Лицевой финансовый счёт (или справка об отсутствии) 	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)  Справка о составе семьи № дата	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)  Свидетельство о браке, свидетельство о рождении (подтверждение родственных отношений участников программы) 	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)
Примечание.	Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.