Руководителю Департамента
                                           здравоохранения, труда и
                                           социальной защиты населения
                                           Ненецкого автономного округа
                                           ______________________________
                                         (Ф.И.О. начальника Департамента)
                                           ______________________________
                                           ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
                      о выдаче дубликата сертификата
                на окружной материнский (семейный) капитал

_________________________________________________________________________
   (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

     1. Дата рождения ___________________________________________________
                                     (число, месяц, год)
     2. Место рождения __________________________________________________
                         (республика, край, область, населенный пункт)
     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
_________________________________________________________________________
      (наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)

     Прошу  выдать  мне  дубликат  сертификата  на  окружной  материнский
(семейный) капитал  взамен   испорченного,   утраченного   сертификата на
окружной материнский (семейный) капитал, выданного "__" _________ 20__ г.
(нужное  подчеркнуть)    на    основании    распоряжения    Департамента
здравоохранения,   труда   и   социальной   защиты  населения  Ненецкого
автономного округа от "_" __ 20_ г. N _____, в связи с _________________
________________________________________________________________________
                    (указывается дата и номер решения)
_________________________________________________________________________
             (указываются причины порчи или утраты сертификата)
_________________________________________________________________________

     Примечание:
     Выражаю  свое   согласие (далее - согласие)   на   обработку   своих
персональных   данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,
уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу
лиц),   блокирование,   уничтожение)   как   с   использованием   средств
автоматизации,   так   и   без   использования   таких   средств  в целях
предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень
персональных   данных,   на обработку которых дается согласие, включает в
себя любую информацию, представляемую в заявлении и других представляемых
в Департамент документах  в  указанных  выше  целях. Согласие действует в
течение всего срока предоставления выплат,  а  также в течение трех лет с
даты прекращения обязательств сторон. Заявитель  может отозвать настоящее
согласие путем направления письменного заявления  в  Департамент, в  этом
случае   Департамент   прекращает  обработку   персональных   данных,   а
персональные данные подлежат   уничтожению  не позднее чем через 3 года с
даты прекращения обязательств сторон.   Заявитель  соглашается с тем, что
указанные выше персональные данные являются необходимыми  для  заявленной
цели обработки.

"__" __________ 20__ г.   _____________________     _____________________
       (дата)              (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)