В ГКУ НАО "ОСЗН"
                        от ______________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)
                        _________________________________________________
                                        паспорт, серия, номер
                        _________________________________________________
                                          кем и когда выдан
                        _________________________________________________
                                      орган, выдавший паспорт
                        _________________________________________________
                                          адрес регистрации
                        _________________________________________________
                                               телефон

                                   Заявление
                   о предоставлении компенсационных выплат

     В  соответствии с законом Ненецкого автономного округа от 20.12.2013
N  121-оз  "О  мерах  социальной  поддержки  отдельных категорий граждан,
проживающих    на    территории    Ненецкого  автономного  округа"  прошу
предоставить компенсационную выплату мне
_________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество получателя выплаты)
Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________
СННЛС (при наличии): ____________________________________________________
     Компенсационную выплату прошу (нужный вариант отметить):
┌─┐
└─┘ перечислять на счет в кредитной организации
_________________________________________________________________________
       (указать номер счета и наименование кредитной организации)
┌─┐
└─┘ осуществлять   доставку   почтовым    переводом   через   организацию
федеральной почтовой связи ______________________________________________
         (указать почтовый адрес организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю документы:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________

     Обязуюсь    не    позднее   чем  в  десятидневный  срок  сообщить  о
возникновении    обстоятельств,    влекущих  прекращение  компенсационной
выплаты.

"__" ___________ 20__ г.   ___________________     ______________________
                           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

     Примечание.
     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих
персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,
уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу
лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств
автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях
предоставления    компенсационной    выплаты  и  с  целью  статистических
исследований.
     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,
включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других
представляемых  в  Учреждение документах в указанных выше целях. Согласие
действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение
трех лет с даты прекращения обязательств сторон.
     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления
письменного  заявления  в Учреждение, в этом случае Учреждение прекращает
обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат
уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств
сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные
данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"__" ___________ 20__ г.   ___________________     ______________________
                           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)