Приложение 1
к административному регламенту
"Согласование обязательных разделов
об обеспечении сохранности объектов
культурного наследия в проектах проведения
изыскательских, проектных, земляных,
строительных, мелиоративных, хозяйственных
работ, работ по использованию лесов, иных
работ в границах территории объекта
культурного наследия, включенного в реестр,
проектов обеспечения сохранности указанных
объектов культурного наследия; разделов
об обеспечении сохранности объекта
культурного наследия в проектной документации,
проекта обеспечения сохранности объекта
культурного наследия при проведении
строительных и иных работ на земельном
участке, непосредственно связанном
с земельным участком в границах территории
объекта культурного наследия"

                                                  Руководителю Департамента
                                             образования, культуры и спорта
                                               Ненецкого автономного округа

от "__" __________ 201_ г. N _____

                                 от _______________________________________
                                        (наименование юридического лица
                                    с указанием его организационно-правовой
                                      формы или фамилия, имя, отчество -
                                            для физического лица)
                                         Адрес (местонахождение) заявителя:
                                         __________________________________
                                           (улица, дом, корпус, строение)
                                         __________________________________
                                         (республика, область, район, город
                                          федерального значения, автономная
                                               область, край, индекс)
                                         __________________________________
                                             (адрес электронной почты)
                                         __________________________________
                                               (контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   согласовать  обязательный  раздел  об  обеспечении  сохранности
объектов культурного наследия в проекте(ах) проведения ____________________
___________________________________________________________________________
работ    в    границах   территории   объекта(ов)   культурного   наследия,
включенного(ых)  в  реестр / проект   обеспечения  сохранности  объекта(ов)
культурного наследия, включенного(ых) в реестр, при проведении ____________
___________________________________________________________________________
работ, расположенного(ых) по адресу: ______________________________________
___________________________________________________________________________
                            (адрес объекта(ов))

    Приложения:
    1)  документы, подтверждающие полномочия представителя физического лица
или  юридического  лица в том случае, если от имени заявителя выступает его
представитель;
    2) проект проведения изыскательских, проектных, земляных, строительных,
мелиоративных,  хозяйственных  работ,  работ  по  использованию лесов, иных
работ  в  границах  территории  объекта культурного наследия, включенного в
реестр,  содержащий  раздел об обеспечении сохранности объектов культурного
наследия либо проект обеспечения сохранности указанных объектов культурного
наследия,  включающий  оценку  воздействия  проводимых  работ  на указанные
объекты культурного наследия, - подлинник в прошитом и пронумерованном виде
в 3 (трех) экземплярах;
    3)   положительное   заключение   государственной   историко-культурной
экспертизы  документации  или  раздела документации, обосновывающих меры по
обеспечению сохранности объекта культурного наследия, включенного в реестр,
при  проведении  земляных,  мелиоративных,  хозяйственных  работ,  работ по
использованию  лесов и иных работ в границах территории объекта культурного
наследия,  в  2 экземплярах со всеми прилагаемыми документами и материалами
на   бумажном  носителе  и  электронном  носителе  в  формате  переносимого
документа (PDF).

    Дата                                           ________________________
                                                      (Ф.И.О. заявителя)

    Результат рассмотрения запроса прошу:

	выдать на руки в Департаменте;	
	выдать на руки в МФЦ;	
	направить по почте;	
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ