┌────────────────────────────────────────────────────┐
 │      <*> Бланк организации с указанием             │
 │             следующих реквизитов:                  │
 │          полное и краткое наименование             │
 │         организации ОКПО, ОГРН, ИНН/КПП            │
 │Справочные данные об организации включающие в себя: │
 │почтовый адрес, номер телефона и другие сведения по │
 │  усмотрению организации (номера факсов, телексов,  │
 │   счетов в банке, адрес электронной почты и др.)   │
 │                                                    │
 │    ______________ N ______________________         │
 │    На N ______ от ________________________         │
 └────────────────────────────────────────────────────┘

                                              Департамент здравоохранения,
                                               труда и социальной защиты
                                            населения Ненецкого автономного
                                                        округа
                                              Департамент здравоохранения,
                                               труда и социальной защиты
                                            населения Ненецкого автономного
                                                        округа

                                                 ул. Смидовича, д. 25,
                                              г. Нарьян-Мар, НАО, 166000

    Сторона   коллективного   трудового   спора,   представляющая  интересы
работодателя/работников ___________________________________________, просит
  (нужное подчеркнуть)      (указать наименование организации)
    в  соответствии  со ст. 403 Трудового кодекса Российской Федерации дать
рекомендацию кандидатуры посредника.
    в  соответствии  со ст. 404 Трудового кодекса Российской Федерации дать
предложения по созданию трудового арбитража.
    (нужное выделить отметкой в квадрате)

_________________  _____________________________  _________________________
   (должность)        (подпись работодателя         (расшифровка подписи)
                    или его представителя либо
                   представителя(ей) работников)

    --------------------------------
    <*> (при направлении письма стороной, представляющей работников, письмо
оформляется на чистом листе)