Председателю Межведомственной комиссии
                                 по признанию помещений жилыми помещениями,
                                жилых помещений непригодными для проживания
                                         и многоквартирных домов аварийными
                                      и подлежащими сносу или реконструкции
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                            (Ф.И.О. гражданина, адрес,
                                               контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  рассмотреть  вопрос  о пригодности (непригодности) помещения для
проживания  и  (или) признании многоквартирного дома аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции, расположенного по адресу: ________________________
___________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаются необходимые документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________

    Заявитель: ___________________ _______________________________
                    (подпись)           (расшифровка подписи)

    Дата обращения: "__" __________ 20__ г.