Приложение N 1

	УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки
от 18.04.2014 N 536	

Форма
__________________________________________________
(указывается полное наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении временной лицензии на осуществление образовательной деятельности

      Прошу   предоставить    временную    лицензию    на   осуществление
 образовательной деятельности __________________________________________,
                                (указывается полное и (в случае, если
                           имеется) сокращенное наименование, в том числе
                            фирменное наименование соискателя лицензии в
                                     соответствии с его уставом)
 возникшему (ей) в результате реорганизации в форме _____________________
                                  (разделения, выделения (нужное вписать)
 ________________________________________________________________________
          (указывается наименование реорганизованного лицензиата)
 ________________________________________________________________________
     (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
           деятельности, выданной реорганизованному лицензиату)
 ________________________________________________________________________
  (указывается наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию на
 осуществление образовательной деятельности реорганизованному лицензиату)

 Организационно-правовая форма соискателя лицензии ______________________
 Место нахождения соискателя лицензии ___________________________________
                                      (указывается адрес места нахождения
                        соискателя лицензии в соответствии с его уставом)

 Адрес     (адреса)     места    (мест)   осуществления   образовательной
 деятельности соискателя лицензии _______________________________________
                                 (указываются адрес (адреса) места (мест)
                               осуществления образовательной деятельности
                           соискателя лицензии в соответствии с лицензией
                            на осуществление образовательной деятельности
                             реорганизованного лицензиата, за исключением
                              адреса (адресов) места (мест) осуществления
                           образовательной деятельности по дополнительным
                                 профессиональным программам, основным
                                программам профессионального обучения)

 Основной  государственный   регистрационный   номер   юридического  лица
 (ОГРН) _________________________________________________________________

 Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений  о  юридическом
 лице в Единый государственный реестр юридических лиц
 ________________________________________________________________________
      (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый
        государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места
  нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае
  внесения изменений в действующую редакцию устава указываются реквизиты
      всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый
      государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места
        нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

 Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________

 Данные    документа   о   постановке  соискателя  лицензии  на  учет   в
 налоговом органе _______________________________________________________
                  (указываются код причины и дата постановки на учет
                  соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты
        свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

 Реквизиты  выданной  в  установленном  порядке   лицензии  на проведение
 работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну,  по
 образовательным    программам,    содержащим    сведения,   составляющие
 государственную тайну* _________________________________________________

 Сведения о гражданах, являющихся  учредителями   соискателя    лицензии,
 планирующего  осуществлять  образовательную  деятельность  по   основным
 программам профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных
 детективов,  частных   охранников   и   дополнительным  профессиональным
 программам    руководителей    частных   охранных   организаций, а также
 гражданах,    являющихся    учредителями    (участниками)   организаций,
 выступающих  в  качестве  учредителей соискателя лицензии,  планирующего
 осуществлять  образовательную   деятельность  по   основным   программам
 профессионального  обучения  для  работы  в качестве частных детективов,
 частных  охранников  и  дополнительным   профессиональным     программам
 руководителей частных охранных организаций _____________________________
                                    (указываются сведения, подтверждающие
                             их соответствие требованиям, предусмотренным
                               статьей 15.2 Закона Российской Федерации
                                     от 11 марта 1992 г. N 2487-1
                                   "О частной детективной и охранной
                                  деятельности в Российской Федерации"(1))

 по   следующим    образовательным    программам,      реализация которых
 осуществлялась реорганизованным лицензиатом:

Общее образование	
N
п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное образование	
N
п/п	Коды профессий,
специальностей и
направлений
подготовки	Наименования
профессий, специальностей и направлений подготовки**	Уровень образования	Присваиваемые по
профессиям,
специальностям и
направлениям
подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение	

	Дополнительное образование	
N
п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		

 Номер телефона (факса) соискателя лицензии _____________________________

 Адрес     электронной      почты    соискателя   лицензии   (при наличии
 ________________________________________________________________________

 Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и  место
 нахождения филиала соискателя лицензии*** ______________________________
                                         (указывается полное и (в случае,
                                           если имеется) сокращенное
                                    наименование и адрес места нахождения
                                         филиала соискателя лицензии
                                        в соответствии с его уставом)

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной  деятельности
 филиала соискателя лицензии ____________________________________________
                               (указываются адрес (адреса) места (мест)
                              осуществления образовательной деятельности
                              филиала соискателя лицензии в соответствии
                             с лицензией на осуществление образовательной
                               деятельности реорганизованного лицензиата,
                             за исключением адреса (адресов) места (мест)
                               осуществления образовательной деятельности
                                  по дополнительным профессиональным
                                   программам, основным программам
                                     профессионального обучения)

 Данные   документа   о   постановке   соискателя   лицензии   на  учет в
 налоговом органе по месту нахождения филиала ___________________________
                                               (указывается код причины и
                                                 дата постановки на учет
                                                  соискателя лицензии в
                                              налоговом органе, реквизиты
                                                уведомления о постановке
                                                 соискателя лицензии на
                                                     налоговый учет)

 по   следующим   образовательным    программам,      реализация  которых
 осуществлялась реорганизованным лицензиатом:

Общее образование	
N
п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное образование	
N
п/п	Коды профессий,
специальностей и
направлений
подготовки	Наименования
профессий,
специальностей
и направлений
подготовки**	Уровень образования	Присваиваемые по
профессиям,
специальностям и
направлениям
подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение	

Дополнительное образование	
N
п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ______________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии) ________________________________________________________________ _

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление временной лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _________________________________________________________________________ _

 Прошу     направлять     информацию    по    вопросам     лицензирования
 образовательной деятельности в электронной форме: ______________________
                                                (да, нет (нужное вписать)

Дата заполнения "__"_____________20__г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.		(подпись руководителя
соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени
соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)	

──────────────────────────────
(1) Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 17, ст. 888; Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 12, ст. 1093; 2003, N 2, ст. 167; 2005, N 24, ст. 2313; 2006, N 30, ст. 3294; 2007, N 31, ст. 4011; 2008, N 52, ст. 6227; 2009, N 48, ст. 5717; N 52, ст. 6450, ст. 6455; 2010, N 47, ст. 6032, ст. 6035; 2011, N 7, ст. 901; N 27, ст. 3880; N 49, ст. 7067; 2013, N 27, ст. 3477.
* Раздел заполняется соискателем лицензии при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.
** В графе указываются также программы послевузовского медицинского и фармацевтического образования в интернатуре, прием на обучение по которым прекращается 1 сентября 2016 г.
*** При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.