Руководителю казенного учреждения 
                                        Ненецкого автономного округа 
                                        "Финансово-расчетный центр"
                                        ___________________________________
                                               (инициалы, фамилия)
                                        от ________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                        адрес регистрации _________________
                                        ___________________________________
                                        телефон ___________________________

Заявление
о предоставлении меры социальной поддержки

    В  соответствии  со  статьей  25.1  закона Ненецкого автономного округа от  11.12.2002  N  382-ОЗ  "О здравоохранении в Ненецком автономном округе" прошу 
    1) предоставить меру социальной поддержки в размере ___________________
___________________________________________________________________________
    2) оплатить расходы, понесенные мною при оказании _____________________
___________________________________________________________________________
(указать вид медицинской помощи)
    Денежные средства прошу _______________________________________________
(перечислить на счет в кредитной организации или осуществить доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи или на счет медицинской организации)
___________________________________________________________________________
(указать номер счета гражданина (медицинской организации) и наименование кредитной организации или наименование организации федеральной почтовой связи)
__________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г.      ___________________   _______________________
                                                    (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

    Примечание:
    Выражаю  согласие  (далее  -  согласие)  на обработку моих персональных 
данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,   уточнение,
использование,   распространение   (передачу   определенному   кругу  лиц),
блокирование,  уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так 
и  без  использования  таких средств в целях предоставления меры социальной 
поддержки  и  с  целью  статистических  исследований. Перечень персональных 
данных,  на  обработку  которых  дается  согласие,  включает  в  себя любую 
информацию,   представляемую   в   заявлении   и  других  представляемых  в 
уполномоченный  орган документах в указанных выше целях. Согласие действует 
в  течение  трех  лет.  Заявитель  может  отозвать настоящее согласие путем 
направления  письменного  заявления  в  уполномоченный орган, в этом случае 
уполномоченный   орган   прекращает   обработку   персональных   данных,  а 
персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты 
прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем, что указанные 
выше   персональные   данные  являются  необходимыми  для  заявленной  цели 
обработки.

"___"__________ 20___ г.          ___________________ _____________________
                                                           (подпись заявителя) (расшифровка подписи)