В  Государственное учреждение – Отделение Пенсионного фонда РФ по Архангельской области и Ненецкому автономному округу
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество*)
дата рождения ____________________________
адрес места жительства: ____________________
_________________________________________
_________________________________________
адрес регистрации места пребывания:
_________________________________________
_________________________________________
номер телефона ___________________________
паспорт: серия ________ № _________________
дата выдачи ______________________________
кем выдан  _______________________________
_________________________________________
_________________________________________
адрес электронной почты (при наличии)
_________________________________________
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС) _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации уплаченной страховой премии по договору
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств

Прошу выплатить мне компенсацию в размере 50 процентов от уплаченной мною страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (далее - компенсация), так как я являюсь (нужное отметить):
 инвалидом, имеющим заключение о наличии медицинских показаний для приобретения транспортного средства (далее – ТС);
 законным представителем (опекуном, попечителем) инвалида, в том числе ребенка-инвалида, имеющего заключение о наличии медицинских показаний для приобретения ТС
 _____________________________________________________________________________;
(указать ФИО, число, месяц, год рождения инвалида (в том числе ребенка-инвалида), законным представителем (опекуном, попечителем) которого Вы являетесь)
_______________________________________________________________________________.
(указать СНИЛС инвалида (в том числе ребенка-инвалида), законным представителем (опекуном, попечителем) которого Вы являетесь)

Собственником ТС по договору ОСАГО является: 
 инвалид;
 ребенок-инвалид;
 законный представитель________________________________________________________
                                (ФИО, число, месяц, год рождения в случае, если не является заявителем)
 иное лицо

Страхователем ТС по договору ОСАГО является:
 инвалид;
 ребенок-инвалид;
 законный представитель (заявитель)

Реквизиты страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности  ________________________________________________________________________________
                                                          (серия, номер)

Размер уплаченной страховой премии по договору ОСАГО ______________________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислить (нужное указать):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства (пребывания), в кредитную организацию с указанием лицевого счета)

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю.
Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в ПФР по месту жительства (пребывания).
Против проверки сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.

Способ получения решения (уведомления) о выплате компенсации или об отказе в выплате компенсации (нужное указать):
 через личный кабинет на ЕПГУ (в случае направления заявления через ЕПГУ);
 направить по электронной почте__________________________________________
 забрать лично в территориальном органе ПФР
________                 ________________________      ______________________________
   Дата                      Подпись заявителя                             Расшифровка подписи заявителя

Приняты заявление и документы от гражданина

Регистрационный
номер заявления	Дата приема заявления
и документов	Подпись работника
МФЦ	
			
	(число, месяц, год)		
		(расшифровка подписи)