┌────────────────────────────────────────────────────┐
 │      <*> Бланк организации с указанием             │
 │             следующих реквизитов:                  │
 │          полное и краткое наименование             │
 │         организации ОКПО, ОГРН, ИНН/КПП            │
 │Справочные данные об организации включающие в себя: │
 │почтовый адрес, номер телефона и другие сведения по │
 │  усмотрению организации (номера факсов, телексов,  │
 │   счетов в банке, адрес электронной почты и др.)   │
 │                                                    │
 │    ______________ N ______________________         │
 │    На N ______ от ________________________         │
 └────────────────────────────────────────────────────┘

                                              Департамент здравоохранения,
                                               труда и социальной защиты
                                            населения Ненецкого автономного
                                                        округа

                                                 ул. Смидовича, д. 25,
                                              г. Нарьян-Мар, НАО, 166000

    Сторона   коллективного   трудового   спора,   представляющая  интересы
работодателя                          /                          работников
__________________________________________________________________________,
          (нужное подчеркнуть) (указать наименование организации)
просит  в  соответствии  со  ст. 401 Трудового кодекса Российской Федерации
уведомительно  зарегистрировать  коллективный  трудовой  спор  (дата начала
спора - дд.мм.гг.).
    Представляю следующие сведения об организации:
    1) форма собственности;
    2) вид экономической деятельности;
    3)  Ф.И.О.  и  контактные телефоны руководителя, председателя первичной
профсоюзной организации (представителя работников) и контактного лица;
    4)  численность  работников  организации,  в  том  числе  участвующих в
коллективном трудовом споре.
    К заявлению прилагаются:
    1. Копия протокола (выписки из протокола) общего собрания (конференции)
работников  о  делегировании  полномочий представления интересов работников
организации,  в  том  числе на урегулирование коллективного трудового спора
уполномоченному   лицу   (для   организаций,   где   отсутствует  первичная
профсоюзная организация), на ____л.____в 1 экз.
    2. Копия протокола (выписку из протокола) общего собрания (конференции)
работников  организации в целом, структурного подразделения, об утверждении
требований, выдвигаемых работниками к работодателю, в одном экземпляре.
    3.   Справку   о  коллективном  трудовом  споре,  в  одном  экземпляре,
включающую:
    1) краткое содержание коллективного трудового спора;
    2)  перечень  требований  работников  в  адрес  работодателя  по поводу
урегулирования   разногласий   в  области  социально-трудовых  отношений  и
оснований для их удовлетворения, в одном экземпляре;
    3) причины возникновения коллективного трудового спора.
    4.   Копия   документа,  подтверждающего  получение  требований  другой
стороной коллективного трудового спора, в одном экземпляре.
    5.  Копия  извещения  работодателем  представителей  работников  о  его
решении   по   результатам   рассмотрения   требований   по  урегулированию
разногласий в области социально-трудовых отношений, в одном экземпляре.

_________________  _____________________________  _________________________
   (должность)        (подпись работодателя         (расшифровка подписи)
                    или его представителя либо
                   представителя(ей) работников)

    --------------------------------
    <*> (при направлении письма стороной, представляющей работников, письмо
оформляется на чистом листе)