ГКУ НАО "Отделение социальной
защиты населения"

                                                            от ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: ___________
______________________________________,
паспорт: серия _____ номер ____________
выдан "__" __________________ 20__ года
______________________________________,
(кем выдан)
         домашний (мобильный) телефон:
______________________________________,
работающего(ей) ______________________,
(место работы)
рабочий телефон _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  выплатить  мне  денежное  вознаграждение  за добровольно сданное 
оружие (перечислить предметы оружия: _____________________________________;
__________________________________________________________________________;
_________________________________________________________________________).
    Причитающееся мне денежное вознаграждение прошу перечислить:
    - на расчетный счет N _________________________________________________
__________________________________________________________________________;
       (указать номер счета, название банка, в котором открыт счет)
    - через почтовое отделение ___________________________________________.
                                      (указать почтовое отделение)

"__" ________ 20__ г.     _______________     (_____________________)
                             (подпись)          (фамилия, инициалы)

    Выражаю   свое   согласие   (далее   -  согласие)  на  обработку  своих 
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование,   распространение   (передачу   определенному   кругу  лиц),
блокирование,  уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так 
и без использования таких средств в целях предоставления вознаграждения и с 
целью   статистических   исследований.  Перечень  персональных  данных,  на 
обработку  которых  дается  согласие,  включает  в  себя  любую информацию,
представляемую  в  заявлении и других представляемых в уполномоченный орган 
документах в указанных выше целях.
    Согласие   действует   в   течение   всего  срока  принятия  решения  о 
предоставлении вознаграждения, а также в течение трех лет с даты оформления 
данного   решения.   Заявитель  может  отозвать  настоящее  согласие  путем 
направления  письменного  заявления  в  уполномоченный орган, в этом случае 
уполномоченный   орган   прекращает   обработку   персональных   данных,  а 
персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты 
оформления  решения.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что  указанные  выше 
персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

_____________________     _______________     (_____________________)
                             (подпись)          (фамилия, инициалы)