Руководителю Департамента
                                                     здравоохранения, труда
                                              и социальной защиты населения
                                               Ненецкого автономного округа

                                              _____________________________
                                                         (Ф.И.О.)
                                              от _________________________,
                                              ____________________________,
                                                         (адрес)
                                              _____________________________
                                                        (телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о предоставлении государственной услуги по осуществлению
                 государственной экспертизы условий труда

    Прошу  провести  государственную  экспертизу  условий  труда  (далее  -
экспертиза) в целях оценки ________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (вид экспертизы, объект экспертизы, цели ее проведения)
    При проведении экспертизы необходимо решить следующие вопросы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    Перечень представленных на экспертизу документов:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________

    "__" __________ 20__ г.

    Руководитель организации
    (при обращении юридического лица) _____________________ _______________
                                            (Ф.И.О.)           (телефон)

    Исполнитель:
    (при обращении юридического лица) _____________________ _______________
                                            (Ф.И.О.)           (телефон)
    (при обращении физического лица)  _________ _______________ ___________
                                      (подпись)    (Ф.И.О.)       (дата)