Директору ГКУ НАО "ОСЗН"
                                      _____________________________________
                                                (инициалы, фамилия)
                                      от __________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                      домашний адрес ______________________
                                      паспорт: серия _____ номер __________
                                      _____________________________________
                                               (кем и когда выдан)
                                      телефон _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о предоставлении материальной помощи участникам боевых
              действий и вооруженных конфликтов на территории
               государства Афганистан, Чеченской республики
            и других локальных войн, проживающим на территории
                       Ненецкого автономного округа

    В  соответствии  со статьями 43, 44 закона Ненецкого автономного округа
от  20.12.2013  N  121-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий
граждан,  проживающих  на  территории  Ненецкого  автономного округа" прошу
предоставить материальную помощь мне ______________________________________
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
для _______________________________________________________________________
             (указать цель получения материальной помощи)
    Материальную помощь прошу _____________________________________________
___________________________________________________________________________
    (перечислять на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить
 доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или
           наименование организации федеральной почтовой связи)
__________________________________________________________________________.
    К заявлению прилагаю: _________________________________________________
"__" __________ 20__ г.           ___________________ _____________________
                                  (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
    Примечание:
    Выражаю   свое   согласие   (далее   -  согласие)  на  обработку  своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование,   распространение   (передачу   определенному   кругу  лиц),
блокирование,  уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и  без  использования  таких  средств  в  целях  предоставления ежемесячных
компенсационных  выплат  и  с  целью  статистических исследований. Перечень
персональных  данных, на обработку которых дается согласие, включает в себя
любую  информацию,  представляемую  в  заявлении  и других представляемых в
уполномоченный  орган документах в указанных выше целях. Согласие действует
в  течение  всего срока предоставления выплат, а также в течение трех лет с
даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель может отозвать настоящее
согласие  путем  направления  письменного  заявления  в  Учреждение, в этом
случае  Учреждение прекращает обработку персональных данных, а персональные
данные  подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения
обязательств  сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что  указанные выше
персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"__" __________ 20__ г.           ___________________ _____________________
                                  (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

  Заявление гражданки (гражданина) ______________________________________
зарегистрировано __________________________________________________________
                           (регистрационный номер заявления)
                                  Принял
              _______________________ ______________________
              (дата приема заявления) (подпись специалиста)