Директору ГКУ НАО 
«Отделение социальной защиты населения»     	
	
от		
(фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)	
паспорт:	серия		номер		
	
(кем и когда выдан)	
домашний адрес:		
	
Телефон: 		

Заявление
о назначении социальной выплаты
Прошу Вас предоставить		
	(фамилия, имя, отчество ребенка (последнее - при наличии), дата рождения)	

ежемесячную компенсационную социальную выплату, установленную законом Ненецкого автономного округа от 22.03.2011 N 10-ОЗ "О ежемесячной компенсационной социальной выплате родителю или иному законному представителю, совместно проживающему и фактически воспитывающему ребенка на   дому, которому   временно   не предоставлено место в дошкольной образовательной организации".
    Ежемесячную компенсационную социальную выплату прошу (нужный вариант
отметить):
	
(перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить
доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)	
	
(указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или
наименование организации федеральной почтовой связи)	
Настоящим подтверждаю, что мой ребенок (дети)		
	
(фамилия, имя, отчество ребенка (последнее - при наличии, дата рождения))	
состоящий на учете в Департамент образования, культуры и спорта НАО	
	                              (указать орган управления образования)	
в ином органе управления образования на учете для определения в дошкольную образовательную организацию не состоит, детскую дошкольную организацию не посещает (не посещают), об ответственности за недостоверность этих сведений предупрежден (предупреждена).
    Обязуюсь своевременно уведомлять в письменной форме Учреждение о предоставлении места в дошкольной образовательной организации, факте выезда ребенка на постоянное  место  жительства за пределы Ненецкого автономного округа,  смене  места  жительства,  переезде  ребенка  на  постоянное место жительства  к другому родителю (в случае раздельного проживания родителей), изменении счета в кредитной организации.

К заявлению прилагаю документы:
1.		
2.		
3.		

Я проинформирован, что результат предоставления государственной услуги будет направлен мне в личный кабинет на Региональный портал государственных и муниципальных услуг.
Прошу выдать документ, являющийся результатом предоставления государственной услуги (заполняется при желании заявителя):
	в Учреждении;	
	В МФЦ.	

Примечание.
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (передачу определенному кругу лиц), блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью статистических исследований. 
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и других представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях. Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон. 
Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления письменного заявления в уполномоченный орган, в этом случае уполномоченный орган прекращает   обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем, что указанные выше персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки. Обязуюсь своевременно уведомлять в письменной форме государственное казенное учреждение Ненецкого автономного округа «Отделение социальной защиты населения» о выезде на постоянное место жительства за пределы Ненецкого автономного округа, изменении текущего счета в кредитной организации.

               «___» __________ ____ г.            ___________________        ___________________
                                                                                                       (подпись заявителя)