Руководителю
Департамента здравоохранения, 
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа

                                                                                от ____________________________,
                 (ф.и.о.)
                                                                                 ______________________________
     (фактический адрес 
                                                                                 ______________________________ 
                                                                                                     проживания)
                                                                                 ______________________________
   (контактный телефон) 

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить меня, __________________________________________________, 
                                                                               (ф.и.о.)
на учет и включить в состав участников подпрограммы «Социальная поддержка граждан, выезжающих из Ненецкого автономного округа» государственной программы Ненецкого автономного округа «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан, проживающих в Ненецком автономном округе».
Для подтверждения моего права на участие в подпрограмме сообщаю следующую информацию:
1)	состав семьи  (указываются данные о заявителе и членах его семьи):
№ 
п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Дата  
рождения
(число, 
месяц, 
год)	Степень
родства	Адрес фактического места жительства 	
1

2

3

	
4

5

2)	факт прибытия в Ненецкий автономный округ до 1 января 1992 года и факт постоянного проживания на территории округа с момента прибытия подтверждаю
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
(указываются документы, подтверждающие постоянное проживание на территории Ненецкого автономного округа)
3)	в настоящее время я и/или члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории других субъектов Российской Федерации ________________; 
          (имею/не имею)       

4) я и/или члены моей семьи за последние 5 лет: ______________________________
                                                                                                                                             (заполняется заявителем собственноручно _____________________________________________________________________________
                и указывается, совершались (перечисляются сделки с указанием адреса жилого помещения) или не совершались сделки 
_____________________________________________________________________________;
                                    с жилыми помещениями, расположенными за пределами Ненецкого автономного округа)

5) я (мы) достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю (ем); 

6) я (мы) выражаю (ем) свое согласие (далее - согласие) на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (передачу определенному кругу лиц), блокирование,  уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств в целях постановки меня (нас) на учет и в последующем в целях получения социальной поддержки. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и других  представляемых в ГКУ НАО «Отделение социальной защиты населения» (далее – уполномоченный орган) документах в указанных выше целях. Согласие действует в течение всего срока предоставления социальной поддержки, а также в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон. Я (мы) уведомлен (ы), что можем отозвать настоящее согласие путем направления письменного заявления в уполномоченный орган, в этом случае уполномоченный орган прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств сторон. Я (мы) соглашаемся с тем, что указанные выше персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки;

7) к заявлению мною прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________________

8. _________________________________________________________________________

9. _________________________________________________________________________

10. ________________________________________________________________________

11. ________________________________________________________________________

12. ________________________________________________________________________

13. ________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________

Подпись заявителя ____________/____________________

Дата _____________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

________________ (________________________________) ________________
	подпись					ф.и.о.					дата
________________ (________________________________) ________________
	подпись					ф.и.о.					дата
________________ (________________________________) ________________
	подпись					ф.и.о.					дата