ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ПОСОБИЯ ГРАЖДАНАМ,
ИМЕЮЩИМ ДЕТЕЙ
В Государственное учреждение – Отделение Пенсионного фонда РФ по Архангельской области и Ненецком автономном округе

1. Сведения о заявителе	
Основные сведения	
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Принадлежность к гражданству		
Номер полиса ОМС		
Сведения о документе, удостоверяющем личность 
(вид, дата выдачи, реквизиты) 1		
Дата рождения (дд.мм.гггг)  		
Адрес места жительства2
		
Контактные данные (номер телефона,
адрес электронной почты)		
	
Вид пособия:		
	пособие по беременности и родам
	
	единовременное пособие при рождении ребенка
	
	единовременное пособие при передаче ребенка на воспитание в семью
	
	ежемесячное пособие по уходу за ребенком
	
	единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву ежемесячное	
	пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
	
(нужное отметить)	
Обучаюсь по очной форме обучения	да, нет
(нужное подчеркнуть)	
Сведения о профессиональной образовательной организации высшего образования, образовательной организации дополнительного профессионального образования или научной
организации	

	
	(указать наименование организации)

2. Сведения о представителе	
Фамилия							
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Сведения о документе, 
удостоверяющем личность 
(вид, дата выдачи, реквизиты)1        		
Адрес места жительства3	
		
Сведения о документе, удостоверяющем 
полномочия представителя 
(наименование документа, серия, номер, 
дата выдачи и наименование 
органа, выдавшего документ)		

3. Сведения о втором родителе ребенка4	
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Дата рождения (дд.мм.гггг)  		

4. Сведения об отце ребенка5	
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Дата рождения (дд.мм.гггг)  		
Дополнительные сведения	
Наименование воинской части, 
в которой проходит служба по призыву 		
Наименование военного комиссариата по месту призыва (в случае если военная служба окончена) 		
Наименование военной
профессиональной образовательной 
организации или военной 
образовательной организации высшего 
образования, в которой проходит обучение		
5. Сведения о детях заявителя6	
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Дата рождения (дд.мм.гггг)  		

Ребенок на полном государственном обеспечении	

	находится 		
	не находится 		
(нужное отметить)		
Заявитель является для ребенка	

	мать отец		
	опекун (попечитель)                      		
	усыновитель 		
	приемный родитель 		
	другой родственник 		
(нужное отметить)	

6. Сведения для осуществления доставки пособия	
6.1 Через организацию почтовой связи	

	путем вручения в кассе	
	путем вручения на дому	
6.2 Через кредитную организацию       	
	
	(указывается наименование кредитной организации или БИК кредитной организации)	
Путем зачисления на счет заявителя  	
	
	(указать счет)	
Корреспондентский счет 		
Я  предупрежден  об  ответственности за	достоверность представленных сведений 
Дата "__"__________20__ г.	         Подпись заявителя  ________________________	
О ходе и результатах заявления прошу информировать: 	

	на адрес электронной почты:	
	путем отправки почтовых отправлений по адресу:
	
1В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской
Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт,
наименование органа, выдавшего паспорт.
В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются серия и номер, дата выдачи свидетельства о рождении, наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении.
2	Указывается адрес места жительства по месту регистрации или место жительства по месту пребывания. В
случае отсутствия регистрации по месту жительства или по месту пребывания, указывается адрес фактического
проживания.
3	Указывается адрес места жительства по месту регистрации или место жительства по месту пребывания. В
случае отсутствия регистрации по месту жительства или по месту пребывания, указывается адрес фактического
проживания.
4	Заполняется для единовременного пособия при рождении ребенка.
5	Заполняется для единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу
по призыву, и (или) ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по
призыву (нужное отметить).
6	Заполняется для единовременного пособия при рождении ребенка, единовременного пособия при передаче
ребенка на воспитание в семью, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, ежемесячного пособия по уходу
за ребенком военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, пособия по беременности и родам (в
случае усыновления ребенка), в том числе заполняются сведения о предыдущих детях, лица имеющего право на
ежемесячное пособие по уходу за ребенком.	

Приняты заявление и документы от гражданина

Регистрационный
номер заявления	Дата приема заявления
и документов	Подпись работника
МФЦ	
			
	(число, месяц, год)		
		(расшифровка подписи)	

При приеме документов  на детские пособия ПФР (Назначение государственных пособий гражданам, имеющим детей:единовременное пособие при рождении ребенка, ежемесячное пособие по уходу за ребенком, пособие по беременности и родам, единовременное пособие при передаче ребенка на воспитание в семью, единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву) можно все пособия приять одним пакетом - проставляем отметки напротив тех подуслуг по которым заявляются