Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата единовременного денежного
поощрения лицам, награжденным медалью
"За особые заслуги перед Ненецким
автономным округом", Почетной грамотой
Ненецкого автономного округа, Почетной
грамотой Администрации Ненецкого
автономного округа, и лицам, которым
присвоено почетное звание "Почетный
гражданин Ненецкого автономного округа"

                                                           В ГКУ НАО "ОСЗН"
                                              от __________________________
                                                  (фамилия, имя, отчество
                                                  (при наличии) получателя)
                                              _____________________________
                                                 (паспорт, серия, номер)
                                              _____________________________
                                                   (кем и когда выдан)
                                              _____________________________
                                                (орган, выдавший паспорт)
                                              _____________________________
                                                   (адрес регистрации)
                                              _____________________________
                                                       (телефон)

                                 Заявление
           о предоставлении единовременного денежного поощрения

    Прошу Вас предоставить ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
дата рождения ________________, СНИЛС (при наличии) ______________________,
зарегистрированному по адресу: ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
   (указывается: наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)
единовременное    денежное    поощрение,   предусмотренное   постановлением
Администрации Ненецкого автономного округа от 30.12.2008 N 246-п "О порядке
выплаты единовременного денежного поощрения лицам, награжденным медалью "За
особые  заслуги  перед  Ненецким  автономным  округом",  Почетной  грамотой
Ненецкого  автономного  округа,  Почетной  грамотой Администрации Ненецкого
автономного  округа,  и  лицам, которым присвоено почетное звание "Почетный
гражданин Ненецкого автономного округа".
    Денежные средства прошу _______________________________________________
___________________________________________________________________________
       (указать: перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении
       или осуществить доставку почтовым переводом через организацию
                        федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
    (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения
         или наименование организации федеральной почтовой связи)
    К заявлению прилагаю документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________

    Примечание.
    Выражаю   свое   согласие   (далее   -  согласие)  на  обработку  своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование,   распространение   (передачу   определенному   кругу  лиц),
блокирование,  уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и  без  использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью
статистических исследований.
    Перечень  персональных  данных,  на  обработку которых дается согласие,
включает  в  себя  любую  информацию,  представляемую  в заявлении и других
представляемых  в  уполномоченный  орган документах в указанных выше целях.
Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в
течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.
    Заявитель   может   отозвать   настоящее   согласие  путем  направления
письменного  заявления в уполномоченный орган, в этом случае уполномоченный
орган  прекращает  обработку  персональных  данных,  а  персональные данные
подлежат  уничтожению  не  позднее  чем  через  3  года  с даты прекращения
обязательств  сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что  указанные выше
персональные  данные  являются  необходимыми для заявленной цели обработки.
Обязуюсь   своевременно   уведомлять  в  письменной  форме  государственное
казенное  учреждение  Ненецкого  автономного  округа  "Отделение социальной
защиты  населения"  о  выезде  на  постоянное  место  жительства за пределы
Ненецкого   автономного   округа,  изменении  текущего  счета  в  кредитной
организации.

    "__" __________ ____ г. ___________________
                            (подпись заявителя)