Приложение 3
к Административному регламенту предоставления государственной услуги «Государственная аккредитация региональных спортивных федераций на территории Ненецкого автономного округа»

СВЕДЕНИЯ
о персональном составе руководящих органов 

(полное наименование региональной общественной организации или структурного подразделения (регионального отделения) общероссийской спортивной федерации (далее – общественная организация), включая организационно-правовую форму) по состоянию на дату заполнения - число, месяц, год) 
Срок полномочий 		: с		по		
	наименование руководящего органа		(число, месяц, год)		(число, месяц, год)	

№ п/п	Фамилия, Имя, Отчество (полностью)	Должность в руководящем органе 	Дата рождения (число, месяц, год)	Серия, номер паспорта, дата выдачи и наименование органа, выдавшего паспорт	Адрес постоянного места жительства, № телефона	
1						
2						
…						

(должность руководителя общественной организации)		(подпись)		(И.О. Фамилия)	

«		»		20		г.	М.П.