Руководителю Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения 
Ненецкого автономного округа
С.А. Свиридову
                                                          
от _____________________________________
                                 
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
                                                                      (ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу ___________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________                                 

___________________________________________
     
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня,  		,
(ф.и.о.)
в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья 

(наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)
Адреса регистрации по месту жительства в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях начиная с 31 декабря 1991 г. (указываются только гражданами, представляющими заявление в целях постановки на учет в качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилья в соответствии с Федеральным законом «О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей»):
Период проживания	Адрес регистрации 
по месту жительства	
с (месяц, год)	по (месяц, год)		

			

			
Состав семьи:
супруга (супруг)  	,
(ф.и.о., дата рождения)
проживает по адресу  

	,

дети:
	,
(ф.и.о., дата рождения)
проживает по адресу  

	,
(ф.и.о., дата рождения)
проживает по адресу  

	.

Кроме того, со мной проживают:
	,
(ф.и.о., дата рождения, степень родства)

	.
(ф.и.о., дата рождения, степень родства)
В настоящее время я и члены моей семьи иных жилых помещений на территории Российской Федерации (жилых помещений на территории Российской Федерации за пределами районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей *) в собственности 
не имеем (имеем, но нуждаемся в улучшении жилищных условий).
(ненужное зачеркнуть)
Сведения об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при их наличии):
№ п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение	
1	

					
2	

					

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с	«		»				г.	
в  	.**
(место постановки на учет)
Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, влекут отказ в постановке на учет граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья.
					
(ф.и.о. заявителя)		(подпись)		(дата)	
Я и члены моей семьи даем согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях постановки на учет в качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилья в соответствии с
Федеральным законом «О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов
Крайнего Севера и приравненных к ним местностей»
(указывается Федеральный закон «О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов
Крайнего Севера и приравненных к ним местностей» или Федеральный закон «О жилищных субсидиях
гражданам, выезжающим из закрывающихся населенных пунктов в районах Крайнего Севера
и приравненных к ним местностях»)
и ведения указанного учета.
					
(ф.и.о. заявителя)		(подпись)		(дата)	
					
(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи заявителя)		(подпись)		(дата)	
					
(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи заявителя)		(подпись)		(дата)