Руководителю
                                      казенного учреждения
                                      Ненецкого автономного округа
                                      "Дирекция материально-технического
                                      обеспечения учреждений
                                      здравоохранения и социальной защиты
                                      населения"
                                      ___________________________________
                                             (инициалы, фамилия)
                                      ___________________________________
                                      ___________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                      адрес   регистрации   (проживания):
                                      ___________________________________
                                      ___________________________________
                                      телефон ___________________________
                                Заявление
                     о предоставлении комплекта белья
                        для новорожденного ребенка
      В соответствии с частью 1 статьи 19  закона  Ненецкого  автономного
 округа от 20.12.2013 N 121-оз "О мерах  социальной  поддержки  отдельных
 категорий  граждан,  проживающих  на  территории  Ненецкого  автономного
 округа" прошу предоставить комплект белья для новорожденного  ребенка  в
 количестве _______ в связи с рождением ребенка (детей).
      Уведомление о принятом решении ____________________________________
 ________________________________________________________________________
       (получу лично, через представителя; направить заказным письмом с
                         уведомлением о вручении;
       направить по электронной почте с последующим досылом на бумажном
                                носителе)
      К заявлению прилагаю:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 "___" __________ 20___ г.     ___________________ ______________________
                               (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
      Примечание:
      Выражаю  свое  согласие  (далее - согласие)  на     обработку своих
 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,
 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу
 лиц),  блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств
 автоматизации,  так  и  без  использования   таких       средств в целях
 предоставления   социальной   поддержки   и   с   целью   статистических
 исследований.
      Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,
 включает в себя любую информацию, представляемую в  заявлении  и  других
 представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.
 Согласие действует  в  течение  всего  срока  предоставления  социальной
 поддержки, а также в течение трех лет с даты ее прекращения.
      Заявитель  может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления
 письменного  заявления   в   уполномоченный   орган,   в     этом случае
 уполномоченный  орган  прекращает  обработку  персональных     данных, а
 персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3  года  с
 даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с  тем,  что
 указанные выше персональные данные являются необходимыми для  заявленной
 цели обработки.
 "___" __________ 20___ г.     ___________________ ______________________
                               (подпись заявителя) (расшифровка подписи)