В КУ НАО «МФЦ» ____________________  
от ____________________________________
                                                                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                                                                  ____________________________________
                                                                                  _____________________________________
                                                                              проживающего по адресу__________________
                                                                              _______________________________________
                                                                              Дата рождения___________________________
                                                                              Документ, удостоверяющий личность:
                                                                              наименование___________________________,
                                                                              серия___________N _____________________,
                                                                              выдан__________________________________
                                                                              (наименование органа, выдавшего документ,
                                                                              удостоверяющий личность, дата выдачи)
                                                                              СНИЛС №____________________________
                                                                        Сотовый (моб.) тел ____________________
                                                                        Адрес Электронная почта _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на регистрацию в федеральной государственной информационной системе 
"Единая система идентификации и аутентификации»

Прошу зарегистрировать меня в федеральной государственной информационной системе «Единая системе идентификации и аутентификации» (далее – ЕСИА).
Подтверждаю, что на момент подачи заявления в ЕСИА не зарегистрирован.
После регистрации в ЕСИА пароль для входа направить: на номер телефона, на адрес электронной почты, получить в офисе КУ НАО «МФЦ» _________________ (нужное почеркнуть).                                                                                     (наименование офиса)

Даю согласие на обработку своих персональных данных.
Мои персональные данные могут использоваться для сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), передачи в учреждения, связанные технологическим процессом обработки персональных данных по предоставлению КУ НАО «МФЦ» комплексных услуг в режиме «одного окна» при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». 

Дата, подпись заявителя